ЗАЯВКА
на заключение договора о целевом обучении 
по образовательной программе
высшего образования

1. Полное наименование заказчика целевого обучения по
образовательной программе высшего образования (далее – заказчик): ___________________________________________________________________________.
2. Идентификационный номер предложения заказчика о заключении 
договора или договоров о целевом обучении по образовательной 
программе высшего образования - программе ординатуры по специальности:_________
 (далее – предложение) на Единой цифровой платформе в сфере занятости 
и трудовых отношений "Работа в России» или номер предложения, присвоенный заказчиком (для предложения, которое не размещено на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России»): _______________________
3. Дата размещения предложения на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России» или дата формирования предложения заказчиком (для предложения, которое не размещено на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России») _________________________.

4. Я, 	______________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации, телефон, адрес электронной почты)
заявляю о намерении заключить договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования с заказчиком на условиях, указанных в предложении.
5. Обязуюсь в случае поступления на целевое обучение по образовательным программам высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в пределах установленной квоты в соответствии с характеристиками освоения образовательной программы, указанными в предложении, заключить договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования в соответствии с предложением (указывается в случае, если заявка подается гражданином, поступающим на целевое обучение по образовательным программам высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в пределах установленной квоты).
6. Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым заказчиком к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении:
я соответствую требованию в части допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, для осуществления трудовой деятельности в соответствии с договором о целевом обучении: _________(да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я соответствую требованию об отсутствии медицинских противопоказаний к осуществлению трудовой деятельности в соответствии с договором о целевом обучении: _________(да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я участвовал в конкурсе на заключение договора о целевом обучении, проведенном федеральным государственным органом, органом государственной власти субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления, с положительным результатом: _______(да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я соответствую иным требованиям, предъявляемым заказчиком к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении: _______(да/нет) 
(указывается в случае, если заказчиком установлены указанные требования, в том числе требование о проживании на территории закрытого административно-территориального образования, указанного в предложении).
7. Я завершил (завершаю в текущем учебном году) освоение образовательной программы________________________________________________________ в соответствии с договором о целевом обучении, которым установлено право на освобождение от ответственности за неисполнение обязательства по осуществлению трудовой деятельности по договору о целевом обучении в случае заключения с тем же заказчиком договора о целевом обучении по образовательным программам следующего уровня 
(указывается в случае, если заявка дается на предложение, которое адресовано гражданам, заключающим с тем же заказчиком договор о целевом обучении по образовательным программам следующего уровня).
8. Даю согласие на передачу моих персональных данных, включая контактные данные (телефон, адрес электронной почты), заказчику для осуществления взаимодействия до заключения договора о целевом обучении.
Приложение: 	
1. Заявление о согласии на обработку персональных данных на ___л.
2. Документы, подтверждающие соответствие гражданина требованиям, предъявляемым к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении:
___________________________________________ на ___ л.
___________________________________________ на ___ л.
3. Иные документы:
___________________________________________ на ___ л.
___________________________________________ на ___ л.

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

"		"		20		г.